MODULO DI ISCRIZIONE
14° GRANFONDO INTERNAZIONALE di CICLISMO

SELLE ITALIA – VIA DEL SALE – Cervia domenica 11 aprile 2010

Dati per il pagamento:

     * versamento su c/c postale n.48548101 intestato a Sportur club ASD
     * bonifico bancario intestato a Sportur club ASD (Banca di Romagna Filiale di Cervia IBAN: IT96L0620523600000000001841
     * vaglia postale intestato a: Sportur club ASD, via Caduti per la Libertà 52/A 48015 Cervia (RA) indicando nella causale il nome della gara, il numero dei partecipanti in caso di iscrizione di gruppo.

Ente Società Codice Società
Indirizzo Città Cap Pr
Nome Referente Tel Cellulare

E-Mail Fax

Chiedo di partecipare anche al Trofeo "Sap-SPORTravenna"


Cognome, Nome, Indirizzo completo e recapito telefonico – firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui alla Legge 31/12/1996

Cognome Nome
Indirizzo Numero Città Cap Pr
Data di nascita Luogo di Nascita
Tel Email
Codice Fiscale
Che tipo di sella usi:
Codice Chip n°: N° Tessera
Antica Via del Sale cicloamatore cicloturista Gara a cronometro
chiedo di partecipare anche al trofeo "Sap-SPORTravenna"
Cognome Nome
Indirizzo Numero Città Cap Pr
Data di nascita Luogo di Nascita
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Codice Fiscale
Che tipo di sella usi:
Codice Chip n°: N° Tessera
Antica Via del Sale cicloamatore cicloturista Gara a cronometro
chiedo di partecipare anche al trofeo "Sap-SPORTravenna"
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Indirizzo Numero Città Cap Pr
Data di nascita Luogo di Nascita
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Che tipo di sella usi:
Codice Chip n°: N° Tessera
Antica Via del Sale cicloamatore cicloturista Gara a cronometro
chiedo di partecipare anche al trofeo "Sap-SPORTravenna"
Cognome Nome
Indirizzo Numero Città Cap Pr
Data di nascita Luogo di Nascita
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Codice Fiscale
Che tipo di sella usi:
Codice Chip n°: N° Tessera
Antica Via del Sale cicloamatore cicloturista Gara a cronometro
chiedo di partecipare anche al trofeo "Sap-SPORTravenna"

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto, presta il proprio consenso all’intero trattamento dei propri dati personali in particolare per finalità di marketing e promozionali ed esprime il consenso alla comunicazione degli stessi a terzi per le medesime finalità con i quali le società facenti capo al gruppo SPORTUR abbiano rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Nel rispetto dell’art.10 codice civile e degli artt. 96/97 L.22/4/1991 autorizza le società facenti capo al gruppo SPORTUR all’acquisizione del diritto di utilizzare le proprie immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, prese in occasione della manifestazione in oggetto e di cederle ad aziende per fini commerciali. Sottoscrivendo il modulo dichiara di aver preso visione e approvato il regolamento della manifestazione.