MODULO DI ISCRIZIONE
16° GRANFONDO INTERNAZIONALE di CICLISMO
SELLE ITALIA
Cervia Domenica 1 Aprile 2012

Al momento dell’iscrizione inviare la quota dovuta, il cui pagamento dovrà essere effettuato:

Dati per il pagamento:

     * versamento su c/c postale n.87129565 intestato a Sportur Promotion
     * bonifico bancario intestato a Sportur Promotion (Banca di Credito Cooperativo Romagna Centro e Macerone Filiale di Cervia IBAN: IT13A07073 23600 028008000401
     * vaglia postale intestato a: Sportur Promotion, viale Italia, 41 48015 Cervia (RA) indicando nella causale il nome della gara, il numero dei partecipanti in caso di iscrizione di gruppo.

Per convalidare l’iscrizione inviare copia dell’avvenuto pagamento via fax (al numero 0544/975757), via posta o direttamente presso gli uffici della nostra sede: Sportur viale Italia, 41 48015 Cervia (RA), unitamente al modulo sottostante compilato in ogni sua parte.

Partecipante
Cognome Nome
Via N°
Cap Città Pr
Tel Cellulare Fax
E-Mail Luogo e Data di Nascita M F
Codice Fiscale Tipo di Sella Utilizzata
Solo per il Partecipante alla Gara
Ente di Appartenenza Società
Cod. Società N° Tessera N° Chip

cicloamatore cicloturista

Antica Via del Sale (con biciclette d'epoca)

Gara a cronometro
chiedo di partecipare anche a: trofeo "Sap-SPORTravenna"

NB: I partecipanti con la tessera da cicloturista possono affrontare solo il percorso corto ed il percorso medio.
Sottoscrivendo il modulo di iscrizione ogni partecipante si costituisce garante del proprio comportamento durante e dopo la manifestazione; dichiara inoltre di essere in buone condizioni fisiche ed in possesso di regolare tessera per il 2012; di aver letto e approvato il seguente regolamento.

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto, presta il proprio consenso all’intero trattamento dei propri dati personali in particolare per finalità di marketing e promozionali ed esprime il consenso alla comunicazione degli stessi a terzi per le medesime finalità con i quali le società facenti capo al gruppo SPORTUR abbiano rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Nel rispetto dell’art.10 codice civile e degli artt. 96/97 L.22/4/1991 autorizza le società facenti capo al gruppo SPORTUR all’acquisizione del diritto di utilizzare le proprie immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, prese in occasione della manifestazione in oggetto e di cederle ad aziende per fini commerciali. Sottoscrivendo il modulo dichiara di aver preso visione e approvato il regolamento della manifestazione.