MODULO DI ISCRIZIONE
16° GRANFONDO INTERNAZIONALE di CICLISMO
SELLE ITALIA – LA VIA DEL SALE – Cervia domenica 1 aprile 2012

Dati per il pagamento:

     * versamento su c/c postale n.87129565 intestato a Sportur Promotion
     * bonifico bancario intestato a Sportur Promotion (Banca di Credito Cooperativo Romagna Centro e Macerone Filiale di Cervia IBAN: IT13A07073 23600 028008000401
     * vaglia postale intestato a: Sportur Promotion, viale Italia, 41 48015 Cervia (RA) indicando nella causale il nome della gara, il numero dei partecipanti in caso di iscrizione di gruppo.

Ente Società Codice Società

Indirizzo Città Cap Pr

Nome Referente Tel Cellulare

E-Mail Fax Chiedo di partecipare anche al Trofeo "Sap-SPORTravenna"

Cognome, Nome, Indirizzo completo e recapito telefonico – firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui alla Legge 31/12/1996

Cognome Nome

Indirizzo Numero Città Cap Pr

Data di nascita Luogo di Nascita

Tel Email

Codice Fiscale

Che tipo di sella usi:

Codice Chip n°: N° Tessera cicloamatore cicloturista Antica Via del Sale (con bici d'epoca) Gara a cronometro chiedo di partecipare anche a: trofeo "Sap-SPORTravenna"

Cognome Nome

Indirizzo Numero Città Cap Pr

Data di nascita Luogo di Nascita

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Codice Fiscale

Che tipo di sella usi:

Codice Chip n°: N° Tessera cicloamatore cicloturista Antica Via del Sale (con bici d'epoca) Gara a cronometro chiedo di partecipare anche a: trofeo "Sap-SPORTravenna"

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Indirizzo Numero Città Cap Pr

Data di nascita Luogo di Nascita

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Che tipo di sella usi:

Codice Chip n°: N° Tessera cicloamatore cicloturista Antica Via del Sale (con bici d'epoca) Gara a cronometro chiedo di partecipare anche a: trofeo "Sap-SPORTravenna"

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Indirizzo Numero Città Cap Pr

Data di nascita Luogo di Nascita

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Codice Fiscale

Che tipo di sella usi:

Codice Chip n°: N° Tessera cicloamatore cicloturista Antica Via del Sale (con bici d'epoca) Gara a cronometro chiedo di partecipare anche a: trofeo "Sap-SPORTravenna"

NB: I partecipanti con la tessera da cicloturista possono affrontare solo il percorso corto ed il percorso medio.
Sottoscrivendo il modulo di iscrizione ogni partecipante si costituisce garante del proprio comportamento durante e dopo la manifestazione; dichiara inoltre di essere in buone condizioni fisiche ed in possesso di regolare tessera per il 2012; di aver letto e approvato il seguente regolamento.

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto, presta il proprio consenso all’intero trattamento dei propri dati personali in particolare per finalità di marketing e promozionali ed esprime il consenso alla comunicazione degli stessi a terzi per le medesime finalità con i quali le società facenti capo al gruppo SPORTUR abbiano rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Nel rispetto dell’art.10 codice civile e degli artt. 96/97 L.22/4/1991 autorizza le società facenti capo al gruppo SPORTUR all’acquisizione del diritto di utilizzare le proprie immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, prese in occasione della manifestazione in oggetto e di cederle ad aziende per fini commerciali. Sottoscrivendo il modulo dichiara di aver preso visione e approvato il regolamento della manifestazione.